Pflegebedürftigkeit – Ab wann die Pflegeversicherung zahlt

Themen auf dieser Seite

  • die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Blasen- und Darmentleerung, Kämmen, Rasieren)
  • die Ernährung (mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung)
  • die Mobilität (Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)
  • die hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen)

Begriff der Pflegebedürftigkeit

Aus dem Gesetz: (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträch­tigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträch­tigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflege­bedürf­tigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die […] pflegefachlich begründeten Kriterien: […]

Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

Aus dem Gesetz: (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar.

Grundsätze der PflegeDie Pflege soll Menschen helfen, ein selbstständiges, selbstbestimmtes und würdiges Leben zu führen. Dabei muss allerdings das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Das bedeutet unter anderem, dass der Pflegebedürftige Mitglied bei einer Krankenversicherung sein muss, um Leistungen von der Pflegekasse zu erhalten. Tritt der Pflegefall ein, so besteht ein Anspruch auf Pflegeberatung und individuelle Hilfe. Dies wird vom Versicherungsunternehmer überprüft und bei Bedarf gewährleistet. Bei allen Entscheidungen steht das Prinzip der Prävention und Krankenbehandlung im Vordergrund. Durch eine Behandlung kann der Eintritt des Pflegefalls vermieden, gemindert oder überwunden werden.

Neue Definition

Der Bundestag hat an den Pflegestärkungsgesetzen gearbeitet. Dazu wurden ab 2017 ein neuer Pflege­bedürftig­keitsbegriff und fünf neue Pflegegrade eingeführt. Dies soll auch Menschen mit eingeschränkter Alltags­kompetenz, beispielsweise Demenzkranke, stärken.

Checklisten – zum Download

Ursachen der PflegebedürftigkeitAls wesentliche Faktoren des Hilfebedarfs werden körperliche, geistige und seelische Krankheiten sowie Behinderungen bezeichnet.

Dies kann sich auf folgende Krankheitserscheinungen beziehen:

  • Verluste, Lähmungen oder weitere Funktionsstörungen am Bewegungs- und Stützapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Tipps für Versicherte: Günstige Beiträge im Alter

Versicherte der Pflegeversicherung haben Anspruch auf Leistung im Pflegefall. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit obliegt im Fall einer gesetzlichen Pflegeversicherung dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Vorher muss der entsprechende Pflegeantrag beim Träger eingegangen sein. Bei Privat­versicherten ist die Medicproof GmbH dafür zuständig. In beiden Fällen ist ein Antrag an die Versicherung notwendig. Eine Leistungszahlung erfolgt dann abhängig von der Pflegestufe.

Vorversicherungszeit muss beachtet werdenIm  System der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es die Regelung, dass der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung mindestens zwei Jahre gesetzlich krankenversichert gewesen sein muss. Versicherte Kinder erfüllen diese Bedingung, sofern ein Elternteil sie erfüllt. Zeiten der privaten Pflegeversicherung sind auf die Vorversicherungszeit anzurechnen. Dies erfolgt nahtlos bis zum Tag der Versicherungspflicht. Wird die Vorversicherungszeit nicht erreicht, fällt die privat krankenversicherte Zeit zur Berechnung der Frist komplett heraus. Wird die Vorversicherungszeit nicht erfüllt, muss der Versicherungsnehmer darauf hingewiesen werden und ihm ist mitzuteilen, ab wann die Frist erfüllt wird. Ab diesem Zeitpunkt kann er einen erneuten Antrag stellen.

Weitere Tipps

PflegeleistungenPflegegeldBetreutes WohnenPflegeheimTages- & NachtpflegePatientenverfügungBestattungskostenVorsorgevollmacht

Einmalige Sonderzahlung bei PflegebedürftigkeitDie Sonderzahlung wird meist dann bewilligt, wenn es um einen größeren Geldbetrag geht, um das Leben und die Lebensqualität eines Klienten dauerhaft zu verbessern. Hierzu zählt zum Beispiel der Umzug eines Patienten in ein Senioren- oder Pflegeheim oder die Anschaffung von Pflegehilfsmitteln wie Treppen- und Badelifter oder ein Pflegebett. Außerdem bietet sich eine Sonderzahlung auch für den Bereich des Umbaus und der Umgestaltung einer Wohnung an, um diese behinderten- oder pflegegerecht zu gestalten, z.B. rollstuhlfreundlich.Höhe der SonderzahlungenDie Höhe des Betrages, der einem Kunden der Krankenkasse für eine Sonderzahlung bewilligt wird, richtet sich nach dem monatlichen Betrag, der im Versicherungsvertrag tariflich festgelegt wurde.

Dabei kommen meist private Pflegezusatzversicherungen zum Einsatz, welche die einmalige Sonderzahlung erhöhen können.Besuch bei PflegebedürftigenHatten noch nie Kontakt zu einer pflegebedürftigen Person: Viele Menschen haben Angst pflegebedürftige Personen zu besuchen, da sie befürchten, sie könnten etwas falsch machen oder sie verletzten. Eine Umfrage zu diesem Thema hat die GfK im Auftrag der DKV gemacht und dazu mehr als 3.000 Menschen befragt. Heraus kam, dass 60 % der Befragten noch nie Kontakt zu einer pflegebedürftigen Person hatten. Lediglich 15 % haben täglichen Kon­takt zu Betroffenen. Den meisten Kontakt mit Pflegebedürftigen haben Personen der Altersgruppe zwischen 46 und 65 Jahren.

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Zeitwerte der Gutachterrichtlinien bis 2017

Tätigkeit Zeitwert
Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Minuten
Zahnpflege 5 Minuten
Kämmen 1 bis 3 Minuten
Rasieren 5 bis 10 Minuten
Duschen 15 bis 20 Minuten
Baden 20 bis 25 Minuten
Wasserlassen 2 bis 3 Minuten
Stuhlgang 3 bis 6 Minuten
Essen von Hauptmahlzeiten 15 bis 20 Minuten
Aufstehen/Zu-Bett-Gehen 1 bis 2 Minuten
Umlagern 2 bis 3 Minuten
Ankleiden 8 bis 10 Minuten
Entkleiden 4 bis 6 Minuten